간호기록 빠르고 정확하게 쓰는 법

간호기록

📋 목차

• 기록의 흐름과 논리
• 약어와 용어 통일 방법
• 다학제 팀과 협업 기록법
• 날짜, 시간 표기 규칙
• 환자별 개별성 유지 방법
• 실무에서 자주 쓰는 표현
• FAQ

간호사로 일하다 보면 하루에도 수십 건의 간호기록을 작성하게 되죠. 이 과정에서 빠르면서도 정확하게 기록하는 것은 결코 쉬운 일이 아니에요. 기록의 흐름과 논리를 이해하고, 약어 사용부터 다학제 협업까지 꼼꼼하게 챙겨야 실수를 줄일 수 있답니다.

 

이 글에서는 2025년 현재 기준으로 현장 간호사들이 실제로 활용하는 노하우를 토대로 간호기록을 체계적이고 효율적으로 작성하는 방법을 공유할게요. 특히, 전자차트(EMR)가 일상화된 요즘에는 시간 절약과 내용 충실성 둘 다 챙기는 것이 핵심이에요.

 

제가 생각했을 때 진짜 중요한 건 '기록도 간호다'라는 인식이에요. 환자를 위한 간호를 정확히 전달하고 공유하기 위한 가장 기본적인 소통 수단이니까요.

 

지금부터 간호기록의 기본 흐름부터 실제 병동에서 바로 쓸 수 있는 표현과 단축키, 템플릿까지 아주 실용적인 팁들을 정리해 드릴게요! 🩺

기록의 흐름과 논리 🧠

기록의 기본은 SOAP 방식이에요. 주관적 자료(Subjective), 객관적 자료(Objective), 사정/분석(Assessment), 계획(Plan) 순서로 정리하는 방식이죠. 이 구조를 기반으로 하면 어떤 상황에서도 논리적인 간호기록이 가능해져요.

 

예를 들어, 환자가 "속이 메스꺼워요"라고 말한다면 이것은 S, 그리고 활력징후나 복부 청진 결과는 O로 기록하면 돼요. 여기에 판단된 원인(A)을 적고, 그에 따른 계획(P)을 간단히 정리하면 완성되는 거죠. 간단하지만 강력한 구조예요.

 

또한 DAR(D - Data, A - Action, R - Response) 방식도 자주 쓰여요. 특히 간호 중재 중심의 보고가 필요할 때 유용하답니다. 응급상황에서 빠르게 쓰기도 좋아요.

 

기록은 단순한 보고가 아니라 '간호과정의 증거'라는 점을 기억해야 해요. 법적 문서로 활용될 수도 있으니 시간과 내용, 흐름이 모두 명확해야 하죠. 이때 가장 중요한 건 '객관성 유지'예요. 판단이나 해석이 아닌, 관찰된 사실만 중심으로 써야 해요.

 

📝 간호기록 구조 비교 표 📊

기록 방식	특징	활용 상황
SOAP	논리적, 간호과정 중심	일반 간호기록, 장기 보고
DAR	중재 중심, 반응 강조	응급, 변화 상황 기록
PIE	간호 진단 중심	문제 해결형 간호

 

기록 흐름이 매끄럽기 위해선 간호계획과 관찰 내용이 이어져야 해요. 예를 들어, "고체온 관련 간호중재 시행"이라는 기록이 있다면 그에 따른 반응도 반드시 포함되어야 해요. 환자의 반응 없이는 중재의 효과도 알 수 없기 때문이에요.

 

특히 교대 시간 전후 기록은 더욱 꼼꼼해야 해요. 다음 간호사가 혼란 없이 인계받을 수 있도록 흐름에 따라 명확하게 정리해두는 것이 팀워크의 기본이죠. 📋

약어와 용어 통일 방법 🧾

간호기록에서는 약어를 자주 쓰게 돼요. 시간 단축도 되고, 반복되는 용어를 줄이기 좋거든요. 하지만 병원마다, 부서마다 약속된 약어가 달라서 혼란을 줄 수 있어요. 그래서 **약어 리스트**를 팀에서 통일해 두는 게 중요해요.

 

예를 들어 BP는 Blood Pressure로 대부분 알고 있지만, Bowel Program으로 오해될 수도 있어요. 이런 경우는 맥락에 따라 혼란이 생기지 않도록 사전에 병동 전체에서 사용하는 약어를 통일해야 해요. 간호사뿐 아니라 의사, 약사, 치료사도 함께 공유해야 하죠.

 

용어도 마찬가지예요. 같은 상황에서도 '소화불량', '소화 장애', '위장 불편감'처럼 다양한 표현이 있죠. 하지만 용어가 제각각이면 검색하거나 분석하기 힘들어요. 전산 시스템에서 통계나 추적을 할 때 문제가 생길 수 있어요.

 

그래서 EMR에는 병원 표준 용어 사전이 있어요. 이걸 기준으로 표현을 맞추는 게 좋아요. 기록은 혼자 보는 게 아니라는 걸 잊지 말아야 해요. 공통된 언어로 소통하면 환자에 대한 이해도 훨씬 높아지고, 실수도 줄어든답니다.

 

📘 자주 쓰는 간호 약어 모음 🧩

약어	의미	사용 상황
NPO	금식	수술 전, 검사 전
PRN	필요 시	진통제, 항구토제
IV	정맥 주사	수액, 약물 투여
DC	중단(Discontinue)	약물, 치료 중단 시

 

특히 신규 간호사들이 실수하기 쉬운 부분이 바로 이 약어들이에요. 문맥 파악 없이 복사해서 붙여넣는 경우 오류가 생길 수 있으니, 항상 의미를 알고 써야 해요. 그리고 생소한 약어나 줄임말은 절대 혼자 사용하지 않는 게 좋아요.

 

팀 전체의 기록 품질을 높이기 위해선 '공통 용어집'을 제작해서 게시판에 붙여두는 것도 효과적이에요. 실제 병동에서는 출력해서 라운딩표 옆에 두고 모두 함께 참고하고 있어요. 📋

다학제 팀과 협업 기록법 🤝

병원에서 간호기록은 간호사만 보는 게 아니에요. 의사, 약사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등 다양한 직군이 함께 봐요. 그래서 협업을 위한 기록은 더욱 명확하고, 공감 가능한 표현으로 써야 해요.

 

예를 들어 “환자 상태 좋음”보다는 “오전 활력징후 안정적이며, 통증 스케일 2점으로 호소”와 같이 구체적 수치를 활용해야 해요. 이렇게 하면 다른 직군도 환자의 상태를 정확히 파악할 수 있죠. 특히 재활팀이나 정신건강 팀과 협업할 땐 더욱 중요해요.

 

간호기록은 '의사소통의 징검다리'예요. “식사량 50% 섭취 후, 구역감 호소함. 향후 식사 전 항구토제 처방 요청 예정”처럼 다음 행동이나 의도까지 표현해주면 협업도 자연스럽게 이어져요. 서로의 기록을 읽고 반응하게 되니까요.

 

그리고 진료과 회진이나 컨퍼런스 전엔 핵심 정보만 간결히 정리된 기록이 좋아요. 너무 긴 문장은 오히려 핵심을 흐리게 하거든요. 간단명료하면서도 필수 정보는 빠짐없이, 이게 기록의 기술이에요. 🧠

 

👨‍⚕️ 다학제 협업 기록 예시 📋

기록 내용	의도된 협업
“식후 30분 후 구토 1회. 약 복용 어려움 호소.”	약사에게 약제 변경 요청 유도
“침대 밖 활동 거부, 우울감 지속 관찰됨.”	정신건강팀 개입 요청의 근거 제공
“좌측 상지 ROM 50% 수준, 통증 시 얼굴 찡그림.”	물리치료사와 재활 계획 연계

 

특히 컨퍼런스용 기록은 시간 순서보단 ‘문제 중심’으로 정리하는 것이 좋아요. 간단하게 문제-원인-간호중재 흐름으로 요약하는 거죠. 이런 요약 기록은 컨퍼런스나 회진 시에도 유용하게 활용된답니다.

 

정리하자면, 다학제 협업을 위한 간호기록은 ‘누가 읽어도 이해되는 기록’이어야 해요. 용어도 전공 용어보다는 일반적인 표현이 좋고, 환자 중심의 관찰과 반응 중심으로 작성하면 좋답니다. 📄

날짜, 시간 표기 규칙 ⏰

간호기록에서 날짜와 시간은 매우 중요한 요소예요. 단 1분 차이로도 의료과실 여부가 달라질 수 있어서 정확성이 무엇보다 우선이에요. 기본적으로 병원에서는 24시간 표기법을 사용하고 있어요.

 

예를 들어 오전 9시는 09:00, 오후 3시는 15:00처럼 기록해야 해요. 특히 새벽 시간대는 혼동되기 쉬워요. 1시는 01:00, 자정은 00:00으로 정확히 표기하고, 날짜 경계선에서는 반드시 일자를 다시 확인하는 습관이 필요해요.

 

날짜는 YYYY-MM-DD 형식을 가장 많이 써요. 예를 들어 2025년 5월 4일은 2025-05-04로 입력하는 게 정확해요. EMR에서 자동입력되는 경우가 많지만 수기로 기록할 땐 반드시 표준 형식으로 써야 해요.

 

또 중요한 건 ‘기록 시점’과 ‘관찰 시점’을 다르게 명시하는 거예요. 예를 들어 “15:00 발열(38.2℃) 관찰됨 - 15:10 기록”처럼 언제 관찰했고 언제 기록했는지를 구분해야 신뢰도가 높아져요.

 

📅 시간/날짜 기록 예시 ⏳

형식	예시	비고
24시간 시간표기	14:30	오후 2시 30분
날짜 표기	2025-05-04	표준 날짜
관찰-기록 시간 구분	관찰: 11:40 / 기록: 11:50	정확성↑

 

시간 관련 오류는 실제 분쟁으로 이어질 수 있어요. “IV 수액 투여 30분 경과 후 이상 반응 확인” 같은 문장은 시간 순서를 정확히 기록하지 않으면 간호사가 불이익을 받을 수도 있어요. 그래서 시간 표기에 대해선 더욱 꼼꼼해야 해요.

 

마지막으로, 시간 간격 표현도 명확히 해야 해요. “30분 후 재관찰 예정”은 반드시 실제로 30분 후에 실행하고 그에 대한 기록이 따라야 해요. 예고된 계획은 실제 수행까지 연결되어야 완성된 기록이 되거든요.⏲️

환자별 개별성 유지 방법 🧍‍♂️🧍‍♀️

간호기록의 진짜 핵심은 '개별성'이에요. 아무리 많은 기록을 해도 복사 붙여넣기처럼 보인다면, 그 기록은 의미가 없어요. 같은 진단명을 가진 환자라도 증상, 반응, 기분, 환경은 다 다르니까요.

 

예를 들어 ‘간호중재 시행함’이라는 문구 대신 ‘오전 09:30, 보호자 동석하에 손 위생 지도 실시. 환자 본인 긍정적 반응 보이며 직접 시연함’처럼 구체적이고 개별적인 표현이 좋아요. 행동이나 반응을 포함시키면 진짜 환자의 모습이 담기게 돼요.

 

또한 환자의 언어를 그대로 반영하는 것도 좋은 방법이에요. “아침엔 괜찮았는데 오후 되니 어지럽다”라는 말을 기록에 그대로 담으면, 그 사람만의 리듬과 호소가 드러나게 되죠. 이런 기록은 의료진 간의 소통에도 큰 도움이 돼요.

 

개별성을 살리려면 ‘관찰+반응+평가’ 3단계로 생각하면 쉬워요. 관찰된 상황을 먼저 기록하고, 환자의 반응을 명시하고, 거기에 대한 나의 평가나 중재 계획을 정리하면 환자 중심 기록이 완성돼요. 📑

 

📌 개별화 간호기록 사례 모음 🗂️

상황	기록 예시
통증	"오전 10:40, 통증 스케일 6점. 왼쪽 팔꿈치 부위 찌르는 듯한 통증 호소함. 진통제 투여 후 20분 뒤 3점으로 감소 보고함."
불안	"회진 후 불안감 심해짐. '결과가 걱정된다' 말하며 손을 계속 움직임. 심호흡 지도 후, 상태 호전 보고함."
식욕저하	"조식 30% 섭취, '입맛 없다' 반복 호소. 보호자 입회하에 간식 선택 제공하니 80% 섭취함."

 

모든 기록에 개별성을 담는 건 쉽지 않지만, 하루에 한 줄이라도 ‘그 사람만의 기록’을 남긴다고 생각하면 돼요. 결국 환자 입장에서 봤을 때 ‘나를 기억해주는 간호’가 느껴지는 기록이 가장 좋은 기록이에요.

 

복사-붙여넣기보다는 자신만의 템플릿을 만들어 보조 도구로 쓰는 걸 추천해요. 그러면 빠르면서도 환자 개별성이 살아있는 기록을 만들 수 있답니다. 📝

실무에서 자주 쓰는 표현 🗣️

간호기록을 쓸 때 자주 쓰는 표현들이 있어요. 이 표현들을 잘 익혀두면 빠르고 효율적으로 기록할 수 있고, 실수도 줄일 수 있어요. 중요한 건 '짧지만 의미는 분명히 전달되는 문장'을 쓰는 거예요.

 

예를 들어 "안정적임"보다는 "호흡 규칙적이며, V/S 정상 범위 유지됨"처럼 구체적으로 쓰는 게 좋아요. “보고함”, “교육함”, “중재 시행함”처럼 끝나는 표현은 행위 중심으로 보여지지만, ‘어떻게’가 빠지면 힘을 잃어요.

 

기억하기 쉽게 표현들을 카테고리별로 정리해두면 좋답니다. ‘통증’, ‘상태’, ‘의사소통’, ‘중재’, ‘교육’, ‘반응’처럼요. 매일 반복되는 표현이라도, 상황에 따라 살짝 바꾸면 더 신뢰 있는 기록이 돼요.

 

무조건 짧다고 좋은 건 아니고, 핵심 내용이 빠지지 않는 선에서 짧고 정확하게 쓰는 연습이 필요해요. 간호의 질이 높아질수록 기록도 더 명확해져야 해요. 🖊️

 

📚 실무 간호표현 예시 모음집 💬

상황	표현 예시
환자 상태	“V/S 정상, 의식 명료하며, 통증 없음 보고함.”
교육	“수술 후 상처관리 방법 교육함. 환자 및 보호자 수긍하며 반복 시청함.”
중재	“의자 이동 보조, 피로감 호소하여 휴식 유도함.”
관찰	“좌측 발등 부종 약간 증가, 온도 상승 없음.”

 

EMR 시스템에 템플릿이 있다면 이 표현들을 모듈처럼 활용해도 좋아요. 단, 그대로 쓰기보다는 환자 상태에 맞게 살짝 수정해서 쓰는 게 신뢰도를 높여줘요. 기록에도 센스가 필요한 이유죠! ✍️

 

이런 표현들은 하루 10건 이상 간호기록을 작성해야 하는 현실 속에서 시간 절약과 정확성을 동시에 잡을 수 있는 무기예요. 적절히 활용하면 정말 든든하답니다. 💡

FAQ

Q1. 간호기록은 언제까지 작성해야 하나요?

 

A1. 가능한 한 '행위 직후' 바로 작성하는 게 원칙이에요. 늦어도 근무 종료 전까지는 입력해야 해요.

 

Q2. 잘못된 기록을 수정할 땐 어떻게 하나요?

 

A2. 전산기록이라면 '수정' 기능 사용 후 사유를 반드시 남겨야 해요. 수기로는 한 줄 긋고 옆에 수정 기록 후 서명해요.

 

Q3. 관찰 기록에서 주관적 느낌을 써도 되나요?

 

A3. 주관적 표현은 환자의 발언을 직접 인용하거나, 사실 기반 묘사로 대신해야 해요. '피곤해 보임'은 '눈 감고 누운 채 반응 지연됨'처럼 바꿔 써야 해요.

 

Q4. 간호기록에 그림 이모티콘 써도 되나요?

 

A4. 이모티콘은 공식 기록에는 사용하지 않아요. 이 글의 경우는 이해를 돕기 위한 연출일 뿐, 실제 문서에는 사용 금지예요.

 

Q5. 교육 내용을 기록할 땐 어떤 식으로 작성하나요?

 

A5. 교육 내용, 방법, 대상자 반응, 재교육 여부를 포함해 기록해요. 예: “보호자 대상 배변 관리 교육. 직접 시연 후 긍정적 반응 보임.”

 

Q6. 협진 요청 내용도 간호기록에 포함되나요?

 

A6. 포함돼야 해요. 예: “17:00 회진 시, 지속적 기침 증상 설명하며 호흡기내과 협진 요청함.” 이런 내용은 다음 업무에 필수예요.

 

Q7. 복사-붙여넣기 기록은 허용되나요?

 

A7. 시스템상 가능은 하지만, 동일한 표현 반복은 금지돼요. 개별성 없는 기록은 법적으로도 문제될 수 있어요.

 

Q8. EMR에서 자주 쓰는 단축키나 템플릿이 있나요?

 

A8. 병원마다 다르지만 F3(기본템플릿 호출), F5(자주쓰는 문장), ALT+N(신규 기록 입력) 등이 일반적이에요. 병원 교육자료에서 확인해 보세요.